![]() |
���. ���������: |
![]() |
|
28-Jul-2000
|
![]() |
��� ��� ����, 16(4), �������-��������� 1999, 329-332
����O ��������
������ �������� ������ �������
�.�. ������
������� ���������� ��� ���������, �' ����������
������������� �������,
������������ ������������ ������������
� �������� ��� �������� �������� ����� � ��� ������� ����������� ������� ���� ������������ ��� ���� ������� ��� ��������������� ����������, ���� � ���������� ������� ���������� ����������� ��� ��������� ��������������, ��' ���� ��� ������������ �� ������ ������. �� ��������� ������, ���� �������� ��� ��������� ��� ���������� ����������� �� ������ �������� ������ �������� (����) ���, �� ������������ �����, �� �������� �����������. �������, ����������� � �������� ��� ��������������, ����������� ��� ����, ���� ����� ��� �������� ���� ���� ������� �����. ����� ����� ���������� ���� ��� ����������:
�. � ������ ��������� (9�10%) ��������� ��� ������ �������� ����������� ���������� ������������ �����,1�3 ��� ������ ����� ��� ��������� �� ������� ��� ������������� �������� ������������ ���� ������ ��� ������ �������. ����������, ���������� ��� ���� 100.000 ����������� ����������� ������� (��) �� ����� ���� ���, �� ����� ���������� �� ������.1
�. � ��������� ��������� ��������� ��� ��������������� ����� (����� �����������, ���� ����� �� ��� �������� ��� � ��, � �������� �����������, ���� �� ��������������� ����������, �� ����� ����, �� �������������� ������ ��� �� ������ ��� ���� �����) ��� �� ��������� ���� (������ ������������������ ������ ��� �����������). ���� ���, � ��������� ���� ��������� �� 6�7 ����������� ������� �� �����.1
�. � ������ ���������� ��� �������������� ��� ������������ ������ ��� ��������������� ���������� ��� ������������ ��� �����. ��������� ��� 50% ��� ������� ������������� ��� ��� �������� �������� ��� ���� ���, 5% ��� �������, ������, ����������� �� ���������� �����.4,5
� ��������� ���� ����������� ������ ���������� ������ ��� ������ ��������� ��� ��������, ����� ��� ���� ������������� ������������ ����� ��� ������������� ���������. ����, ���� ����� ���� ��� ���������, � ������� ���������� �� ����� ������������� �������: (�) �� ���������� ������ �������� (bollus), ���� 4�6 ����, ��� 1/4 � ��� 1/6 ��� ��������� ��������� ����� ��� ��������, (�) �� ���������� ��� ��������� ��������� ����� ���� �� ��� 250�1000 mL ��� ��� ���������� �������� ��� ��� (�) �� ������� ���������� ������ (�� ������). � ���������� ������ ���������� �������, ����� �������� ������� ������� ������������ ��� �� 24���. ��������, � ������� ���� ���� ���, ���� ��� �������� ������ (��) ���, ���������� ����� ��� ���������� �������� ���� ���������� ��������� �� ������� �������������, �� ���������� �������������� ��� �������, ��� ���� ��� 4�5 ���� ������������ ������ ������� ��������, �� ���������� �������� ������ ��� �������� ��� ���������.4,5
� ������������ ��� �������� ��������� ��� ������ �� ��������� ��� ������������ ���������. ������� ����� � ���������� ��� �������� �� ������� �� � ����� ��������� ����������, �� ����������� ��� �� ������� ������ ��� ��������� ��� � �������� �������� ��� ����������� ��� ������������ ��� ����������������� ����������.6 �� ������������ ����� ��������� ���������� ������ ��� ������� �� ������� ��� ����������� ��������. �����, � �������� ���������� ������������ �������������, � �������� ������������ ��� � ��������� ��� ��� ����� ��� �������� ������� ������� �� �� ������������ ��������� (���� ����� �� ���������������), �������� ���� �������������� ��� �� �������� ������ ��� �� ���. ����, ��������� �� ����.5 �����, ������������ ���������, ���������� ��������� ��������� �������� �� ��� ��������� ��� ��������� ��� ��� ������������ ��������, ����� �������� ���������������� ��� ���������� �������� ����, ����������� ���������� ����������� �����, ��������� ��������� �������� �� �� ����������� ���, �����, ��������� ���������� ������������ �����������. �� ��������� ����� ����������� ���� �������� ���������� �������� ����������� ��� �� ��������� ����.5
�� ���� ����������� ������ ��� �������������� ��������� � (����-�a) ��� �� ��������� ����� �� �������� (����-��a). �����, ������, ������ ��������������� (�� ������������) ���� ����������� (������������) ����������. ����� � ���������� ������ ������������ �������� �� ��� ��������� ��� �������������� ���� ���������� ��� ���� ��� ������� ��������� (tissue factor pathway inhibitor, TFPI) ��� �� ������� ��� ������� ��� ������, ������, ����� ����-VIIa �����.5�8
�� ��������� ����� �������������� �� ��� ������ �������� ������� ������������� ��������� ��� ���� �� �������� ��� ����������� �� ������������ � ������ ������������ ���������� ���� ������. �' ������, � �������� �� �� ����� �������� ��������� (deep vein thrombosis, DVT) ���������� ���� 70%, ��� � ��������� ��� ��� �� ���� ������ �������������� �� �� ����� ����������� �������.9�12 �� ������� �����, �� ���� �������������� ��� ������� ��� �������� ��� DVT ��� ��� ��������������� �����. ����, ���������� �������� ������� ����� ��� ������������������� ��� ��� ��������� ����.12
��� ��� 1993�1998 ������������� ���� ����-��������� ��� �������������� �� ������������ 351 �������� (��� �����, 106 ���� �������� ������������� ��������� ��� ���� �� �������� ��� ����������� �� ������������ ����������, 152 ���� �������� ����������� ��������� �� �������� ������� ������������ ��� 93 �������� ������������ ��������� ���� �� ���������� �����������), �� ����� ��� ���������� ��� ������������������� ��� ��� ������ ��� ��������� ��� ��������� ��� ����.13�22 ����, ��������� �� �������� ������������:
�. ������������ ��������. � ����� ���� ��� ����, �� �������� �� ��� �������, ��������� ��������� �� ��������� ��� DVT, ��� ���������� �� ���������� �� 0,49% ��� ������� ��� �������� ����, �� �������� �� �� 1,22% ��� ������ �������.13,14 �� ����, ���� ����������� ������������, ����� �� ���� ��������������� �� ��� ������� ��� ������������ ��� �� placebo � ��� ���������, ��� ���������� ���� ���� ����� �� ��� ������������� � ��� �������� ��������������� DVT (�.�. �� 55 �������� ��� ����� ������������� �, ���� ���������� DVT ��� ��, ��� �� ����� 50 ������� ��� ����� ����, ����� ��������� DVT, ��� ���� ������� ��� ��� ��). ��������, �� ���� ������������ ����� ���� �������� ��� ��� ������������ ��������� [�.�. ������� ��� ��� ����� ��� 50 ������� �� ���� ���� ��� ���������� ����������� ��������, ��� ����� ����� 55 �������� (10%) ��� ��� ����� ��� ������������� � ��������� �������� ���������].23 �����, � ���������� �������� (6 �����) ���� ���������� �� ��� ������������� � ���� ������� ��������������� DVT ��� ��������������� ���������� ��� �������� ��� 6 ����� 93 �������� �� ���� ��� 4 ����� 94 �� ������������� � ����������� �������������� DVT, ��� 4 ����� �������� �� ���� ��� 12 �� ������������� � ����������� ������������ ���������. � �������� ����������� ��� ��� ����� ��� ������������ ��� 16 �������� �� ���� (17%) ��� 8 (9%) �� ������������ � ����������� �������������� DVT.24
��������� ���, ���� ������������ ����������, � ��������� ��������� DVT, ���� ��� �������� ������������� ��������� ������ ������ ��������, ���������� ��� 20�35%. � ����� ����, �� ����������� ����������, ���� ��� ���� ��������� �������� ��� DVT �� ��� ������� ��� �������� ��� ������������� �. � �������� ��������� ����� ������������ ���������� ����� ��������� ����������, ���� ����������� ����, �� �������� �� ��� ������� ��� ����� ���� �� ���� ������������ �� ��� ������������� �.21
�������� ��� ������� �� ����� �� ���� ��� ����������� �� �������� ������� ������������, ��������� DVT �� ������� 8,1%, ��� �� ����������� �� ������� ��������� ��� ���� �������� �� ������� 6,3%.19 �������� ������������ ���������� ������������� ��� 1,5% ��� ������ ��� ��� 2,5% ��� ��������. ����������, �� ��������������, � �������� ��� ���� �������� �� ��������� ��������� DVT ��� 2,4%, ���� ��� ������������ 9,1% �� ��� �������, ��� �� 5,3% ��� ������� ����������� ��� ��� ���� ��� �� 5,8% ���������� �������� ��� ������ ��� ���������� �������.25 �� ����, �� �������� �� ��� �������, ��� ���������� ���������, ���� ����������� ��� �������� ��� �����������.
�. ������ ��� ������������� ��������� ��� ����. �� ���� ������ ��� ������, ��� ����������� �� �������� ������� ������������ ���� �������� ����, ����� ������������ ����� ��������� �� 1950 ��������� �������, �� ��������� ������������ ��� DVT �� 5710, �� ������������ ��������������� �� 735 ��� �� ���� �� 665. �� ���������� ������ ��� ����� ������������� ������ ����� 3930, 10790, 1730 ��� 1390 �������. �� ��� �������� (�������) ������ ������������ ��� � ����������� ������ �� ���� ����� ��������� (900 �����/������) ��� ��� ���������� ��� ������������� �, ���� � ��������� ������� ����� ������������ ������ ��� �������� �� ������������ ������� �������� ��� ������������ ���������, ��� �������� �� ������.23,26
�. ���������� ����������� ��������. � ����������� ���� ������� ���� ������������ ��� DVT ��� ��� ���������������� ��������� ����� 175�200 IU/kg (� 1,7�2 mg/kg) ��� 5 �����, ��� ����������� �� ������������� � ����������� ��� 5 ����� (� �������� ��� ����� �������). � ���� ����, ���������� �� ����-�a �����, ����������� �� ������� ����������� ��� 0,5�1 IU/mL ���������. �� ����, ������������ ��������� �� ������ �������� ����, ����� ������ �������� ��� ��������������� �� �� ��� � ���� ��� ������ ����������� ���� ����. � ������ ����� ���������� ��� �������� ��� ����������� ���������, ��� ����� ����������� �� ���' ����� �������� ��� DVT.27
���� ��������� ��� 40 �������� ����������� ������������, ���� ��� �������� ����, � �������� ���� ��� ��������� ������� ������������ ���������, ���� �� 86% ��� ������� ��������� �������� ����������� � ������������ ���������� ��� 8 ��������� ���� ��� ������ ��� ���������, ��� �������� ������������� 6 DVT, ��� ��, ��� �������������� ����������, ��� ������� �� ������� ��� ����, 10 �������� ��������� �� �������� �� ������� ��� 2 ������� ��� ������������ ����������. �������, �� ���� ����� ������ ��������������� �� ��� ������� ��� �������� ��� DVT ��� ���� ������� ��� ��������� ��� ��� ���������� �����������. � �������� ���� ����, ����, ������������� ��� �� ������� �������� ������� �����������. �����������, ������, ��� � �������� �� ���� ��� ��������� ��� ������� ��������������� ������������ (��� �������������� � ����������� ���������), �� �������� �� ������ ������� ��� ����� �� �������.24 �� ���� ����������� �� �������� �� ��-Q �������� ���������� � ������ ��������, �� ���� ������������. �����, �������������� ��� ������� ��� ���� ���������� ���������� ���������, ������ ��� �� ����� ��� ���������� ��� ��������� ��������, ����� ����� �������������������� ����� ���� �������� ��� �������� ��� ���������� ��� ��������������� �����������.28
�. ����������� ����������� �������� ����. ����������� �� �� ���� ���������� ����� �� �������� �� DVT ��� ���������� ������������ �������, ��� ������������ �������� ������������ ��� �������� ������������� �, ����� �� ���� ��������������� �� ��� ������� ��� ������� ��� ���� ������� ������� �������� ��� ��������� ��� ��� ���� ������� �������� ������������ ���������. ����, � �������� ���� ����������� ��������� � �� ����� �������� ��� ��� ��� ���� ��������� (0,6% �� ��� ���� ��� 1,1% �� ��� �������), ��� � ������������ ������������� �� �� ������� ��� ����-�a ������ �������� ���������� �� ��� ������ ��� �����������. � Leizorovicz, ���������� �������� �� ������������� DVT, ���������� ��������� �������� ��� ��������� ������������ ��� �������� ��� ������� ����������� ��� ��� ��������� ��� ������� �� �� �������� ��� ����, �� ����� �� ��� �������. �����, � ����������� �������� ���� �� ����� DVT, ����� ��� ��� ����������� ��� �� �������������� ��������, ����� �������� ������������������ ��� ����������� �������.17,18
� Kakkar, ����, ����������� ������� ��� ����-��������� ��������������� ������ ������ � �������� ��������, ��� ����������������� �� �������� �� ������ ����� ��������� �� �������� ������������ ����������, ������� ��� � ������������������ ��� ���� ������� ��������� ��� ������� �� �������. ���������, � ���������������� ���� ���� ����� ������� ��� ��������������. � ������� ���� ��� ������������� ��� ���� ��������� ��� � ��������� ��� ������������� ��������� ���� ����� �������, ����� ���� � ���� ��� ������� ��� 3.400 ������� ����-�a ������. �����, ��������� ��� �� ����� ��� ��� ����-��������� ����� ��� ��������������� ���������������� ������� ������� ��� �������� ����������� � ����������� ��� ��� ����. ����, �������� �� ���� ��� �������� � ������������������ ��� � �������� �������������� ��������������, ��������� �������������� ������ ��� ������������� ����������� ��� �������������� ���� ����������� ��� ��� ���� (�� ������� ������ ��� �������� �����������, �dds ratio=1,03). � ��������� ��� ������������ ��������� ����� ���������� (4,7%), ���� � ���� ��������� ���� 5000 ������� ����-�a. ��� �� ������ ���� ��������� ��� � ������ ��� �������������������� �������������� ��� ������������ ��������� ��� ����.16
�����, ���������� ���������� � ������������ ��� �������� ����������� ���� ��� �����������. ����, � Dalteparin ��� � Nadroparin ����� ��� ���� ������������������. �������, � �������� ��� Enoxa parin, ��� Dalteparin, ��� Tinzaparin ��� ��� �������� ��������, ����������� �� ����-�a ��� ����-��a �������������, ��������� ���������� ����-�a ��� ��� Enoxaparin ��� Dalteparin ��� ��������� ��� ��� Tinzaparin, ��� � Dalteparin ���� �� ���������� ����-��a �������������.29
� ���������� ����� ��� ���� ��� ������ �� ���������� (���� ��� �� ��������� �����) ��������� �������� �� ����� ��� �������� ��������, ���� � ����������� ��� ������� � ������� (���� ��� ����� ���������� �� �� ���������� ������������ ��������-PF4) ������������ ��� �� ��� ����. ���� ���� �����������, �� ������� ���� ������� ������� ��� ����������� �� ��� �������������� ������� ��� �� �������� ��� ������� ��� DVT. ������ ����� � ��������������� dermatan sulphate, ��� ����������� �� ������������ �� ��� ��������, ��� �� Orgaran, ��� ����� ����� �������� ��� ����������, ����� ��� � ��������� (Hirulog and Hirudin), ��� ����� ������ ���������� ��� ���������. � reviparin (Clivarin) ����� ���� �������� ������, ��� �������������� �� ���������� ���� ��� �� �������� ��� ��� �������� ��������.6,30
��������������, � ������� ��� ������ �����, � ���' ����� ������� �������� ��� �� �������� ������������� ����������� ������������ ���������� ��� ���� ���� ������� �����.
������������