Τελ. ενημέρωση:
30-Jul-2000

Αρχ Ελλ Ιατρ, 16(4), Ιούλιος-Αύγουστος 1999, 383-385

ΒΡΑΧΕΙΑ ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΗ

Μ. ΚΑΝΕΛΛΟΠΟΥΛΟΥ,¹ Α. ΒΕΛΕΓΡΑΚΗ,² Ε. ΜΥΛΩΝΑ,¹ Κ. ΠΑΠΑΕΥΣΤΑΘΙΟΥ,¹
Ν. ΛΕΓΑΚΗΣ,² Ε. ΠΑΠΑΦΡΑΓΚΑΣ^1
1Εργαστήριο Κλινικής Μικροβιολογίας, Σισμανόγλειο ΓΠΝΑ
²Εργαστήριο Μικροβιολογίας, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Αθηνών

Λέξεις ευρετηρίου: Ζυγομύκητες, Μουκορμυκητίαση, R. oryzae

Ο Rhizopus oryzae ανήκει στους μύκητες της κλάσης Mucorales της τάξης των Zygomycetes.¹ Προκαλεί λοιμώξεις (μουκορμυκητιάσεις) κυρίως σε ανοσοκατασταλμένους, ασθενείς με κακοήθη νεοπλάσματα, νεφρική ανεπάρκεια, σακχαρώδη διαβήτη, πρόωρα νεογνά και κακή διατροφή.^1–3 Η συχνότερη εντόπιση της λοίμωξης αφορά στις παραρρίνιες κοιλότητες, στη μαλθακή υπερώα και στο μετωπιαίο λοβό/εγκέφαλο (κρανιοπροσωπική μουκορμυκητίαση).⁴ Η μουκορμυκητίαση των πνευμόνων και του γαστρεντερικού σωλήνα είναι λιγότερο συχνή, με θανατηφόρα όμως εξέλιξη.^5,6 Η δερματική μουκορμυκητίαση αποτελεί θεραπευτικό πρόβλημα σε εγκαυματίες, που νοσηλεύονται σε μονάδες εγκαυμάτων και σε τραυματίες τροχαίων ατυχημάτων, λόγω της ταχείας νεκρωτικής επέκτασης της λοίμωξης.^7,8 Περιγράφεται περίπτωση δερματικής μουκορμυκητίασης στην περιοχή της αριστερής κοιλιακής χώρας σε ανοσοεπαρκή, μη διαβητική γυναίκα ηλικίας 60 ετών.

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΣ

Γυναίκα ηλικίας 60 ετών προσήλθε στο Χειρουργικό Τμήμα του Νοσοκομείου με εκτεταμένο φλέγμονα στο πρόσθιο αριστερό κοιλιακό τοίχωμα και πυρετό 39,8 ^oC. Έγινε εκτεταμένη σχάση κατά στρώματα μέχρι το επίπεδο των απονευρώσεων των μυών και χορηγήθηκε φαρμακευτική αγωγή με πενικιλίνη, κλινδαμυκίνη και νετιλμικίνη ενδοφλεβίως. Το επόμενο 24ωρο ο πυρετός της ασθενούς συνεχίστηκε και η φλεγμονή επεκτάθηκε. Ακολούθησε εκτεταμένος χειρουργικός καθαρισμός και λήψη δειγμάτων για καλλιέργεια. Στα χρωματισμένα κατά Gram παρασκευάσματα των ιστοτεμαχίων παρατηρήθηκαν αρκετά πυοσφαίρια και υφές μυκήτων με διακλαδώσεις χωρίς διαφραγμάτια (εικ. 1). Στην καλλιέργεια που έγινε σε κοινά θρεπτικά υλικά, απομονώθηκε ο μύκητας Rhizopus oryzae, ο οποίος ήταν ευαίσθητος στα εξής αντιμυκητιασικά φάρμακα: αμφοτερικίνη (ελάχιστη ανασταλτική πυκνότητα, ΕΑΠ: 0,19 μg/mL), φλουκοναζόλη (ΕΑΠ: 16 μg/mL), κετοκοναζόλη (ΕΑΠ: 0,064 μg/mL), ιτρακοναζόλη (ΕΑΠ: 0,5 μg/mL), 5-φθοριοκυτοσίνη (ΕΑΠ: 16 μg/mL). Από τον υπόλοιπο εργαστηριακό έλεγχο της ασθενούς σημειώνονται τα εξής: Hb: 11,7 g/dL, λευκά: 22000/mm³, Fe ορού: 57 μg/dL, IgA: 414 mg/dL, IgG: 1630 mg/dL, IgM: 82,5 mg/dL, C3: 84,7 mg/dL, C4: 19,4 mg/dL, CD3T: 1082 c/ul, CD4T: 658 c/ul, CD8T: 384 c/ul, CD14+: 229 c/ul, CD16+: 3409 c/ul και φυσιολογικός βιοχημικός έλεγχος. Στην ασθενή χορηγήθηκε λιποσωμική αμφοτερικίνη Β σε δόση 3 mg/kg/24ωρο. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας παρατηρήθηκαν ανεπιθύμητες ενέργειες από το ουροποιητικό σύστημα (μέγιστη τιμή ουρίας και κρεατινίνης 100 mg/dL και 3,2 mg/dL, αντίστοιχα), γεγονός που οδήγησε στην ανάλογη τροποποίηση της δόσης του φαρμάκου. Η ασθενής ανένηψε πλήρως μετά από τετράμηνη θεραπεία, όπου συνολικά χορηγήθηκαν 10,2 g αμφοτερικίνης παράλληλα με συνεχή και σχολαστικό χειρουργικό καθαρισμό της τραυματικής περιοχής.

ΣΧΟΛΙΟ

Ο R. oryzae ανήκει στο γένος Rhizopus της κλάσης Mucorales της τάξης των Zygomycetes και ευθύνεται για την πλειονότητα των μουκορμυκητιάσεων. Ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, λεμφώματα, λευχαιμία και άλλα κακοήθη νεοπλάσματα είναι επιρρεπείς σ' αυτές τις μυκητιάσεις.^2,4

Η δερματική μουκορμυκητίαση αποτελεί θεραπευτικό πρόβλημα στους εγκαυματίες και τραυματίες τροχαίων ατυχημάτων, λόγω της ταχείας νεκρωτικής εξάπλωσης της λοίμωξης. Διαβητικοί με ανεπαρκή ρύθμιση της γλυκόζης του αίματος δυνατόν να παρουσιάσουν δερματική μουκορμυκητίαση στο σημείο της ένεσης της ινσουλίνης.^1,4,9 Νοσοκομειακές δερματικές μουκορμυκητιάσεις από R. oryzae αναφέρονται στη βιβλιογραφία μετά από περίδεση χειρουργικών τραυμάτων με μολυσμένους από το μύκητα ελαστικούς επιδέσμους.^3,10 Πυρετός, οίδημα, ταχεία εξάπλωση και νέκρωση του δέρματος και του υποδόριου ιστού αποτελούν ενδείξεις υποψίας του μύκητα ως υπεύθυνου λοιμογόνου παράγοντα.¹ Η ασθενής μας δεν ανέφερε προηγούμενο τραυματισμό στην περιοχή της κοιλιακής χώρας ούτε άλλου είδους δερματικές βλάβες. Στη βιβλιογραφία αναφέρεται περίπτωση πρωτοπαθούς δερματικής μουκορμυκητίασης, που υποδυόταν μη ειδική κοκκιωματώδη εξεργασία από ξένο σώμα σε υγιή-μη ανοσοκατασταλμένο ασθενή.¹¹ Η γλυκόζη του αίματος, σύμφωνα με το ιστορικό της ασθενούς και από τις επανειλημμένες μετρήσεις, που έγιναν κατά τη διάρκεια της νοσηλείας της, κυμαινόταν σε φυσιολογικά επίπεδα. Ομοίως φυσιολογική ήταν η κυτταρική και χυμική ανοσία.

Ευτυχώς, η λοίμωξη περιορίστηκε μόνο στο δέρμα και στον υποδόριο ιστό του κοιλιακού τοιχώματος, διότι η ρινοκρανιακή και πνευμονική εντόπιση του μύκητα συνήθως έχει θανατηφόρα εξέλιξη.^1,12 Ο κλινικός και απεικονιστικός έλεγχος του προσώπου και των πνευμόνων ήταν φυσιολογικός. Οι λοιμώξεις αυτές είναι αερογενείς, λόγω εισπνοής των σπορίων του μύκητα, και σπανιότερα αιματογενείς ή λεμφογενείς σε ασθενείς με κακοήθη νοσήματα του αιμοποιητικού συστήματος.⁵

Ο R. oryzae αναπτύσσεται στα κοινά θρεπτικά υλικά του εργαστηρίου σε θερμοκρασία 37 ^oC. Σχηματίζει άσπρες βαμβακοειδείς αποικίες, που γεμίζουν το τρυβλίο σε 3–4 ημέρες. Μικροσκοπικά, σε νεαρά καλλιεργήματα σχηματίζει υφές χωρίς διαφραγμάτια με ρομβοειδή σποραγγειοφόρο και σφαιρικά σποράγγεια. ¹

Είναι σιδηρόφιλος μύκητας.¹³ Έχουν περιγραφεί περιπτώσεις μουκορμυκητιάσεων σε ασθενείς με υψηλές τιμές Fe στον ορό, που χρησιμοποιούσαν θεραπευτικά δεσφεριοξαμίνη.^13,14 Η επέκταση της λοίμωξης μέσω των αιμοφόρων αγγείων πιθανώς οφείλεται στις μεταβολικές ανάγκες του μύκητα σε Fe.

Φάρμακο εκλογής για την αντιμετώπιση των μουκορμυκητιάσεων αποτελεί η αμφοτερικίνη Β.^15,16 Οι Christenson et al,¹⁷ μετά την επιτυχή, εμπειρική θεραπεία πνευμονικής μουκορμυκητίασης από R. oryzae σε διαβητικό ασθενή με συνδυασμό αμφοτερικίνης Β/ριφαμπικίνης, παρατήρησαν συνέργεια in vitro μεταξύ των δύο φαρμάκων, πιθανολογούν δε και την in vivo συνέργεια. Η ασθενής μας αντιμετωπίστηκε ικανοποιητικά με αμφοτερικίνη Β. Εναλλακτικά, στις σπάνιες περιπτώσεις αντοχής των Rhizopus spp στην αμφοτερικίνη έχει δοκιμαστεί επιτυχώς η κετοκοναζόλη.¹⁸ Η χρονική διάρκεια της χορήγησης του αντιμυκητιασικού φαρμάκου εξαρτάται από την εξέλιξη της λοίμωξης. Παράλληλα με τη φαρμακευτική αγωγή, επιβάλλεται και ο σχολαστικός χειρουργικός καθαρισμός του τραύματος.^15,17

Συμπερασματικά, η απουσία απομόνωσης κοινών παθογόνων αιτίων σε μια τόσο σοβαρή λοίμωξη θα πρέπει να οδηγεί σε αναζήτηση μυκήτων και κυρίως του γένους Rhizopus, ως υπεύθυνου λοιμογόνου παράγοντα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. RICHARDSON MD, SHANKLAND GS. Rhizopus, Rhizomucor, Absidia and other agents of systemic and subcutaneous zygomycosis. In: Murray PR (ed) Manual of Clinical Microbiology. American Society for Microbiology, Washington, 1995:809–824
2. BAKER RD. Leukopenia and therapy in leukemia as factors predisposing to fatal mycoses: mucormycosis, aspergillosis and cryptococcosis. Am J Clin Pathol 1962, 37:358–373
3. LINDER N, KEBER N, HURI C, KUINT J, GOLDSHMIDT RA, BARZILAI A. Primary cutaneous mucormycosis in a premature infant: case report and review of the literature. Am J Perinatol 1998, 15:35– 38
4. ABRAMSON E, WILSON D, ARKY RA. Rhinocerebral phycomycosis in association with diabetic ketoacidosis: report of two cases and a review of clinical and experimental experience with ampho tericin B therapy. Ann Intern Med 1967, 66:735–742
5. RECORD NB, GINDER DR. Pulmonary phycomycosis without obvious predisposing factors. JAMA 1976, 235:1256–1257
6. LYON DT, SCHUBERT TT, MANTIA AG, KAPLAN MH. Phycomycosis of the gastrointestinal tract. Am J Gastroenterol 1979, 72:379– 394
7. FOLEY FD, SHUCK JM. Burn wound infection with phycomycetes requiring amputation of hand. JAMA 1968, 203:596
8. VAINRUB B, MACARENO A, MANDEL S, MUSHER D. Wound zygomycosis (mucormycosis) in otherwise healthy adults. Am J Med 1988, 84:546–548
9. TOMFORD JW, WHITTLESEY D, ELLNER JJ, TOMASHEFSKI JR. Invasive primary cutaneous phycomycosis in diabetic leg ulcers. Arch Surg 1980, 115:770–771
10. MEAD JH, LUPTON GP, DILLAVON CL, ODOM RB. Cutaneous Rhizopus infection. Occurrence as a postoperative complication associated with elasticized adhesive dressing. JAMA 1979, 242: 272–274
11. VADMAL MS, CHUNG KY, HAJDU SI. Primary subcutaneous muco rmycosis (zygomycosis): a case report. Ann Clin Lab Sci 1999, 29:55–58
12. PILLSURG HC, FISCHER MD. Rhinocerebral mucormycosis. Arch Otolaryngol 1977, 103:600–604
13. WINDUS DW, STOKES TJ, JULIAN BA, FENVES AZ. Fatal Rhizopus infections in hemodialysis patients receiving deferoxamine. Ann Intern Med 1987, 107:678–680
14. VLASVELD LT, ASBECK S. Treatment with deferoxamine: A real risk factor for mucormycosis? Nephron 1991, 57:487–488
15. SUGAR A. Agents of mucormycosis and related species. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds) Principles and Practice of Infectious Diseases. Churchill Livingstone, USA, 1995:2311– 2321
16. MUNCKHOF W, JONES R, TOSOLIN FA. Cure of Rhizopus sinusitis in a liver transplant recipient with liposomal amphotericin B. Clin Infect Dis 1993, 16:183
17. CHRISTENSON JC, SHALIT I, WELCH DE, GURUSWAMY A, MARKS MI. Synergistic action of amphotericin B and rifampin against Rhizopus species. Antimicrob Agents Chemother 1987, 31: 1775–1778
18. BARNERT J, BEHR W, REICH H. An amphotericin B-resistant case of rhinocerebral mucormycosis. Infection 1985, 13:134–136