![]() |
![]() ![]() ���. ���������: |
![]() |
|
30-Jul-2000
|
![]() |
��� ��� ����, 16(5), �����������-��������� 1999, 473-479
���������� �������
������������������
��� ���������� ��� ������������ �����������
�� ������ �� ������������
�. ��������,1 �. ����������,1
�. ����������,1 �. ������,1
�.�. �������������,1 �. ����������2
1����������
�������, ���������� ������ "� ���� �����"
2 ������ �����������, ���������� �������, ������������ ������, ������������
����������
������
� ����������� ���������� �� ��������� ������ (ESWL) ����� �����������
������� ������������� ��� ����� ��� ������������� �� ��������, �� �������
��������� 40�90%. �� ������ <14 ����, �� ��� ���� ���������� ���������,
��� �������� ������������ �������� ���� ����� �� ������������ � ��� ��������
���. ������ ��� ������� ��� ���� � ���������� ��� �������������������
��� ��� ���������� ��� ESWL �� ������ <14 ���� �� ������������. ������ ����������: ����������� ����������, ������������, ������� ������. |
�� 1980, ���� ����� ������� ������������� ��� �������� �������, � ���������� ������� ��� ������������� ��� �������, �� ���������� ��� �������� Christian Chaussy, ���������� ��� ������������ ������ ���� ������������ ��� �������������, ��� ����� ��������� ����������� ����������.1 � ������� ���� ��������� ���� �������������� (�����������) ��� ����� �� ��� ����������� ����� ���� ������� ������ ��������� (���������� �������, shock waves, stos swellen), ������ �� ��������� ���� �������������� ������� ������� ������ ��� ������� ���������� ��� ����� ���, ���� ��������, �� ���� ������������. � �������� ��� ���������� ������� ������������� �� ������� �������� ����� ��� ���������� �������, ��� �������� �� ���� ������������ ��� ��������������� ��� ����� ����� ������� ��� ����-�����. � �������, ������ ������ �� ����������� ���������� �� ������ ������� (extracorporeal shock wave lithotrispy, ESWL), ����������� ���������� ��� ��� ����� ���� ������������ ��� �������������, �� ������� ��� ����� ��������� �� ������ ���������� ��� �������� ������������ ����������, ��� ����� ���� ����������� �� �������� ������ ��� ��� �������� ��� ����������.2,3
���� 20���� ��� ������ ��������, �� ���������� ����������� (�����������) ���������� ��� �����, �������������� ������� ������� ����������� �� ������� � �������� �����������, ��� �� ������ ��� ������������ ����������� (ESWL) �������� �����������, ���� �� ����� ������� ����� ��� ���� ������������� ������ ����� ��������� ��������. ���������, ������ �������� ��� �� ��������� ������� ��� �����������, ��� ������������ ��� ����: (�) �� ��� �� �����������, � ������� ������ �� ����� ���������� ��� �� �����. ����� ����� ������� �� �� ���������� ������������ (���������) � ���������� (�����������) �����������, ��� ���� ������ ������������ ����� ��������� ��� ��� ������, ���� ����������� ����������� ��� ������� �������� ���������� (������������� �����, ��������). (�) � ������� ��� ���������� ���������� (������������) ��� ��� ������������ ���� ��� ����� ��� ��� ������� ��� ����� ����� ������ � ������. ���������, ������, ���������� ���������� ��� �� ����� ��������, ������� ����������� ���������. (�) � ������� ��� ����� ������� ��� ��� �� ������������ ������ ���������� ��� �������� ���, ���� ��������, ����� ������� ����������, ���������� ����� ��������� �� ���������������� ������.
� ������������ ��� �������� ������� �������� ����� ������� (�3%) ��� ���������� ������� ��� ����� ������ ������������ ���������. ��������� ��� ��� ������� ��� ������������ ����������� �� ��������� ��� ���������� ����� ����� ����������, ���� ��������� ������� � ���� ����������� ��������� �� �����, ���� ��� ���� ���������, ���� �� ������� �������� ����������, ������ ��������� ������� ������ ���������� ����������� ���������� ���������, �������� ���� ������� ���������� �.�.�.
���������, ������, �� �������� � ����������� ���������� �� ���������� ������ ������ ������� ���� ������������ ��� �������� �������������, �� ��� ���� ������ �� ����������� ��� �������� �����: ������������������ ��� �������� ������� �� ���� ��� �������� (��������) ������������ ���������.
�� ���������� �������������� �������� ��� ��� �������,4�6 ��� ����� ����������� �����, �� ������������ ������ ���������� ������ ���� ��� �������� ������, ���� ����� �� ������� �������������� ��� �����������, ��� ����� ��������� ������������� ��� �������� ���������. ���� �� ����� ���� ����������� � ������� ������, ��� �������� ��� ����� ������������ ������� ���� �������� ����������� ����, �� ��� ����� ������������ �� ����������� � ������������������ ��� �� ���������� ��� ������������ ����������� ���� ��� ������������ ��� ������������� ��� �������� �������.
����� ��� �������
� ������ ������������ 22 ������ (16 ������, 6 ��������) ������� 6 ��� 14 ���� (���� ������ 10,2 ���), ��� ���������������� ���� �� �������� ������� 1995-���������� 1997 �������� �������������. � ������� ������� ��� ����� ������������ ������������ ����������, ������� � ������� (8), ������� �������� ������� (6), �������� ����������� (5) � ��������� ��� ������� (3).
� ������������� ������� ��� �������,
���� ��� ��� ������������ ����, ��������� �� (�) ������������ ��� ���������
������, (�) ����������� (�������������) ������, (�) ������ ������� ��� �����������
�����, (�) ���������� ������ ���� ��� ���������� ��� �����������������, ��������������,
����������������� ��� ������������, (�) ������������ ������ �� �������������
(limited) ���������� ����������, ������ ���� ������������ ������-���������-�������
(���) ��� ��� ���� 20 min ���� ��� ���������� �������� ��� ��������� ������������,
(��) ������������ ��� ������ ������������� �������� (GFR) �� mL/min/1,73 m2,
������� �� ��� ���� ��� Schwarz et al,7 ����:
�� = �������� ���� �� cm
��� = ���������� ��������� �� mg/dL
� = 0,55 (�������, ������� �� ��� ������ ��� ������� ���).
��� �� ����������� �� �������� ��� ���������� ��� �����������, ������ �� ���������� �� ��������� ������������:
�. ������������ ������������ �������
�. ������ ����������� �����
�. �������� ���� >120 cm
�. ����������� ���������� ��������� ��� �������������, ������� �� ��� ���������� ����������
�. ����������� ������������
��. �������� ��� ����� ��� ������� �����, �� ������ � ��� ��� ����� ��� ��������, �� �������� <=3 cm (���. 1). ����������� ���������� ��������� ��� ������ ��� ������� ����������� ���� ��� �� ����������.
��� �������� ��� �����������, �� �������� ��������� ������ ����������� ��� ������� ������������ ��� ������� �� �������� ����� ��������� (X-Prep, 0,5 mL/kg ��������� ������). ��� ������� �� ���� �� �������� ������������ �������� ��� �� �������� ��� �����������. ����� ��� ���� �������� (�� ���������� ������), 2, 1,5 ��� 1 ���� ���� ��� �� ����������, ����� ��������� �� �������� ������������� ����� �� ������ ���������������� ��� ���� ����������� ������������� ��� ����� ������������������ �������� pig-tail, ��� ����������� �� ���� ��� ����������� ��� ���� ���������� ������.
��������������� ����������� DORNIER (Dornier Medizintechnik, ������������ ��������) ����������������� �����, ������ ��������� ���������� ������� �� ������������ ���������� ���������� ���������� ��� �� ����, �� ������������ ������� �������� real-time ��� ��� ������������� ��� ����������� (��������������� ��� �����). � �������� ��� ���������� ������� ��� �� ���������� ���� ������ ������� ���� ��������� ������, ����� ������ ��� ���������� ��� ���� �� ������ ������.
� ��������� ���� ��������� ��� ���������� ������� ������ ��� 15 kV ��� ��� ���������� �� 18 kV, � �� ������������� ����� ���� ������� ���� ������ ��� ���������� ������� ��� ���������� �� 600 Bar. �����, � ������� ��� ��������/�������� ������ ����� ��� 1500 (���. 2).
���� �� ����� ��� �����������, ���������� �������������� � ������ ��� � ������������ ����� ��� �� �������� ����������� ��� �� ����� ���� �� ������� ��� �� ���� ������� ����� (�30 mL/kg ��������� ������/24���), ��������� ��� ���������������. ��� ���� ���� ����������� ������������� ������� �� ���� ������������ ��� ��� ��������������, ����� ��� ���� ������������� ��� GFR. ��� ������������� ������������� ������� >4 mm � ��������� ������� (steinstrasse), � ������������� ������� ��������������� ���� ��� 2 ����� ���, �������� ��� ���������, ����������� � ��������� ������� ���. �� ���� ��� 4 mm ����������, ������ ����������� <4 mm �� ������ ����� ���������� ��������� �������� >95%.
������������
�� 12 �������� ������������ ����������������, �� 4 �������������, �� 2 ���������� ����������������� ��� ����������������� ��� �� 4 ����������� �������. �� 6 (������������������� ��� 4 ����������) � ����������� ����� ���� ��� �� ���������� ���� ������ ��� ���������� �� ��������� ����������� ��� ����� �� ��������� �������������� �����.
��������������� ��� �����
���������������� �������� 24 �������� �������. �������� ��������� ����������� ���� � ������ ��������������� ��� ������� ��� �����, ���� ���� ���� ������������ ������ (���� ���), ��� ���� ����, �� ��� ������� ������������� ��������� ��������� �, �� ������, �� ���� ��������� <4 mm. �������� �������������� ������������ >4 mm � ���������� �������� (streinstrasse) ���� ��������, �� � ����� �������� (������� �� �� ��������������), ������������ �� ��������.
������� �� �� ��������, � ���������� ���� �������� �� 10 ��� ��� 14 (71,4%) �������� ������� �� ������ ���� <2 cm ��� �������� ������ � ��� ��� �������� ��� �������� ��� �� 5 ��� ��� 9 �������� ������� �� �������� ������� (55,5%). ��� ���� 5 ����������� ��������� ��������� ����������� �� ����� ���� � �������� � ��������� ���� ���� ���� ������, ��� ���� 4 �����, ���� � ���������� ��� �������, �� ����� ���� ��������� ���� �� ������������� �������. ������, � ���������� ������� ���� 4 �������� ������� �� (���)�������������� ������, ��� ������ �� �������� (�������) ����� ���� �������� >2 cm (���. 3).
� ������� ��� ��������/�������� ��������� ��� 600�1500 (����� ���� 1250). �� ��� ���� ����������� �� ���� ����, ���� ��������, �����������, �� 2200 ��� 2500 ��������, ����������. ���� ����� ���������, ������� 13 ���� �� �������������� ������� ���� ��� ��������� ���� 1� ����������� �������� ����������� ���� ��� ����� �� 850 �������� ��� ������ ������� ����. ���� �� 2� ��������, ���� ������� ���� ��� ����� ������ � ��������������� ���� ����� ���� ���� ��� ������ ����� ��� 1500 ��������. ����������� ����� ��� �������������� ������ (������� �������� �����������, ��������������� ������� ���� �����), ������� ����������, ���� ���� ���������, � �������� ��� �����������. ���� ��� 700 ��������������� �������� ������������ �������� � ��������������� ����� ���������. ��� 2� ���������, ������� 14 ���� ���������� �������������� ��������� ������ <2 cm �� ��������� �� ���������� ������ �� ��� (�����) ��� ��� (��������) �������. � ������������ ��� ����� (��������-���������) ��� ������ ������ ���� ��������, �� 1500 ��������. ���� �������� �����, ����, ���� ����� ����������� ��� �������� ����������� 3 ���������, ��� ��� ������ �� 2 ������������� ���� 600 �������� � �������. � 3� �������� ���������������� ���� ��� �������� ����������� ���������� �� ����������-���������� ��� ������������ �� 2500 ��������.
��������, ��� ��� ������������ ��� 24 �������� ������� ������ 31 ��������� �����������, ������ ��� 1 ��� 21, 2 ��� 1 ��� 4 ��� 2 �������� ������� (����� ���� 1,3 ���������/������� ������).
������������ �������������� �����
�� 2 �������� ��������� ������, ��� ���������� �����������, ���������������� ������� �������������� 2 ����� ��������. ���� �������� ����� ���������������� �� ��� ���������, ��� �� ����� �� ��� ����������, ��� �� ����, ���������� 8 mm, ����������� ���� ��������������� ������� ��� ���������� �� �����������������. �����, �� ���� ����������������� ������ ������� ���� �� ��������� ���������� ������������ ��������� ������� (streinstrasse) ��� ���������� ����������������� (���. 3).
�� 4 �������� �� �������� �������� ������� ��� ��������� ���������� ���������� ��� ������������� ��� 24�48 �����. ��� ����� ����������, ���� ���� ��� ������ �������� �������� ������ ��� ���������� ������� ��� �� ���������� ����������������� ����� (���� ��������� ������) ��� �� ��������� ����������� ������������.
�����, �� 4 �������� �� ���� �������� ������ (>2 cm) ����������� �� ������� ����������� �������� ��� ����� (���. 3).
���������
���� �� ��������, ���� ���� (��� ����� 850 ��������), ��������� ���� �� ���������� ������������ ����������, ����� �������������, ��������� 24�96 ����. � ����������� ����� (�� ���� �����) ��� �������� ���� �� ���������� ���� �������� � ������ �� �����. ��� ��� ���� 22 �������� ����������� ���� �� ���������� ������ ������ �� ������� ��� ���������� �� ���������� ���� ��������, ���� ���������������� �� ���������� ��������� ��� ���������. �� ���������� ���������� ���� �� 72 ���� ��� �� �������� ������� ����� ��������� ����������. �� ��������������, ���� �� ����� ��� �����������, ��� ������ �� ����� ������� ������ ����������������� � ��������� ���������� (���. 4).
��������� GFR
21 �������� ����� ����������� GFR ���� ��� �� ����������, ��� ���� (�� �������������) �������� ������� ����������. �� ����� GFR, ��� ���� ���� �� ����������, ��� ������� ��������� �������� �� ������� ������ (���. 5).
��������
����� ���������, � �������� ��� ������������ ����������� ������ ������, ��� �� ���� ��� 10����� ��� '80, ��� ������������ ��� ������������.
�� ������� ��� �����������, ����� ������ ����������� ��������, ��������� ��� ����� ������� ����������� ������� ���� ��������� ��� ����� �����, ����� �� ������������� ������ ��������� ��� ����������� ������� ������������.8 ���� ���� �� �������� ��� ���������, ������ �����, ����� ���, �� ������� ���� ����� ��� �����������, ���� ������������ � ��� ��������� ���9 ���, �� �������������, ��� ������� �������� �������� ����������� �� ����� ������������� ��������� ��� �������� ��������� �����������. ����, ���� �����, ������������ �� ��������� � �������� ���� ������� ����������� �� ���������, ���� ��������, �� ������� ������������� ��� ������� ��� ����������� ����.
���� �� ������� ��� � ������� ������������ (������ �������� <14 ����) �������� ����� ���� ������� �������� �� 3%� ��� ��� ������� ��� ���������� ������� ��� ����������� ����������� ������������, � ���������� ������������� ��������������� ������� �� ��� ����������� ���������� ������ ������� ��� �������, ������ ���������� ����� ������ ��������, ���� ������� ������� �����������, ������� �������� ���, ������, ������� ������� ������������ ���������� ��� ��� ������.
����, � �������� ������� ��������, ����� ������, ���� ������ ���������� ���������� ��������� ������� �� ��� ���������, ��� ������������������ ��� ��� �������� ��� ������� ���� ��� �������� ��� ��� ������.10�12 � ������� ������, ���, ��' ��� ����������, ����� � ����� ���� �������� ���� ��������� ������ ��� ��� ������� �����, ����������� �� ����� �� ��������� �' ���� �� ���������.
���� �� ��������� ��� �������, ���������� ������� ������ ���� ������ ��� ���� ��������� ���� ����� �� ���������� ������ (shock wave trauma) ��� ������. ��� �� ���������� � ������������ ��� ������, � ���� ��������� ��� ���������� ������� (��� ��� ����� ��������� � ������ ����) ���������� ��� 18 kV ���' ������� ����, � �� �������� ������� ��� ��������/�������� ���� 1500 (���� ��� ��� ����������� ��� �����������). ������� �� ��� �������� ������� ��� Chaussy ��� �������� ����� ����������, �� ���� ��� 18 kV ��������� �������, ���� ����� �� ��� ������ ��� ��������/��������, �� ������� ���� ��������� �� ������ ������� 18 kV ����������� �� 2000�4000 ��������.4,10
�� ��� ������� �������� ������������, � �������� ��� �����������, �� �������� ��� ����� ������� ����� � ��� �������� ���������� ������������ <4 mm ���� ���� ��� ���� 1 ����, ������ ��� 45,4% ��� ������� ��� ������� (10/22 ��������) � ��� 62,5% ��� ��� ������� ��� �������� ������� (15/24 �������� �������). ���������� ���� ��������� �� ������������ ����, ������������ ���������� �������� ��� ������� ���������, �������� ��� ������� ��� ��� �������� ��� ����������������� �����. ����������, ������������ ��� (�) ����� �������� ������ ��������� <2 cm �� ������� ��������� ������ �� 80% (15/19) ����������� ����� (�� ������� �����, ������ � ��� ������ ����� ��������), ��� (�) ����� ���������� ���������� ������, ���� ��� ������ ��������, ���� ������ ��� ����� �������� ���� �������� (���)�������������� ��������� ������, ��������� >2 cm, �� ������������ ��� ����������� ������� ������������� (���. 6).
������� ������������ ���� �� ���������� �� ���������� ������ ��� ������, �� ���������� ����������������� ��������� ���������� �������, ����� ��������� ������ ��� ���� Losty et al5 (4 ��������� �� 5 ��������). ���� ��� ����� ���, � �������� �� ������ �������������� ���� �� ������� ��� ����� ������� ������� ������ �� ����������, ���� ����� ����, ��� ��� ������� ����� ������������� ����� (������ �����) ������ ��� ����� ��� ��� ��������� ����������� ����������, ��� ��������� ���������� ��� ��� ���������� ����� ��� ���������� �������.
���� ����� ��� ����������� ��� ������� (���)������������� �����, ����� ������ ��� ��� ��� �������������� ����������� ���������� ������� ���������� ����������� ������� �������� � ���������� ������ (kV) ���������� �������.11 ��������, ����� ������, ���������� ��� ������ � ��� ������ ��� ��������, �� ������ ����������� ���������� ������������������, ���� ��� ������ ��������� ���� ��� �����.
��������� ���������� ��� ������� ���������� ��� ������������ ������� ��� �������������, ������� �� �� �������� ��� ������������� ��� GFR ��� ���� ���� �� ����������. ��� ������� ����������� ������ ������������ ���������, ����� ��������������� ������ ��� ��� ��� ����������� ������� ���� ��� ������� �������� ��� ���� ����. �������, � ������� �������� �� �������� ������� ���������� ��� �������� �� ���� ������, ���������, � �� ������������ ������ �� ������������ ��� �� ������� ��� ����� ����������� ������� ��� �����. ��������, ����������� � �����, ������� �� �������������� �������� �� ��������, ��� � ���������� ������ �� ���������� �������� ��� ����������� �������� ��� ���������������� ��� ������ ���� ������ ���� ������������ ���, ��� ����������� ���� �� �������� ��� �� ���������� ��� ���������� �������� ����� ��� ������� ��� ����������.12 �� ������ ���� ��������� ������� ��� ��������� ����������, �� ������ ���� �� ������ ����� ��� � ���� ���������� ������������, �� ��� �����, �� ���������� ������, �� ����������� ��� ������ ����� �������, �� ����� �����.
��������������, � ������ ��� ��������� ���, �� ������ 6�14 ����, � ����������� ���������� �� ���������������� �������� ���������� �������:
�. ����� �������, ������ � ������ ��� ���������� ������� ��� ���������� �� 18 kV � �� 600 Bar, � �� ������� ��� ��������/�������� ����� <=1500.
�. ����� �������������� �� �������� ������ <2 cm �������� ������ � ������� �� ������� 80%. ����, ��������, ������� �� ������� �����������, ��� ��� ���������� � ����������� ����� �� ����� ������ ��� �� ���� ����������� � �����������.
�. ��� ����� �������������� �� �������� �������� ������� � �� ��������� ������ >2 cm, �������� ��� ����������� ��� ������� ����������� �������������.
������������