Τελ. ενημέρωση:
   15-Jun-2001
 

Αρχ Ελλ Ιατρ, 17(6), Νοέμβριος-Δεκέμβριος 2000, 612-615

ΒΡΑΧΕΙΑ ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΗ

Λοίμωξη από Brucella abortus σε ασθενή με αλκοολική ηπατοπάθεια

Ι.Σ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ,1 Σ.Π. ΝΤΟΥΡΑΚΗΣ,1 Β.Χ. ΠΑΠΑΔΗΜΗΤΡΟΠΟΥΛΟΣ,1
Κ. ΠΕΤΡΑΚΗ,2 Σ.Ι. ΧΑΤΖΗΓΙΑΝΝΗΣ1
1Β' Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική
2Παθολογοανατομικό Εργαστήριο, Ιπποκράτειο ΠΓΝΑ, Αθήνα

Λέξεις ευρετηρίου: Αλκοολική ηπατίτιδα, Αλκοολική κίρρωση, Βρουκέλωση, Brucella abortus

H αλκοολική ηπατίτιδα είναι νόσημα συχνά εμπύρετο, που μπορεί να συνοδεύεται από εκδηλώσεις ηπατικής ανεπάρκειας. Η κλινική της εικόνα ενίοτε συγχέεται με λοιμώξεις που προκαλούν ρήξη της αντιρρόπησης της αλκοολικής ηπατοπάθειας. Ιδιαίτερα προβλήματα διαφορικής διάγνωσης δημιουργούνται όταν συνυπάρχει ασυνήθης λοίμωξη. Η βρουκέλωση είναι νόσος που ενδημεί στη χώρα μας, αν και η αναφορά της στις αρμόδιες υπηρεσίες είναι ελλιπής. Η λοίμωξη όμως από Brucella abortus είναι ασυνήθης στην Ελλάδα.1

Περιγράφεται ασθενής με αλκοολική ηπατίτιδα, που νοσηλεύθηκε λόγω λοίμωξης από Brucella abortus, η οποία προκάλεσε ρήξη της αντιρρόπησης της ηπατικής νόσου και σημαντικά προβλήματα διαφορικής διάγνωσης.

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΣ

Ασθενής ηλικίας 36 ετών εισήχθη στην Kλινική λόγω οιδημάτων κάτω άκρων από 10ημέρου και πυρετού μέχρι 38 °C με ρίγος από 3ημέρου. Ανέφερε κατάχρηση οινοπνευματωδών ποτών (κατανάλωση περίπου 300 g αιθυλικής αλκοόλης ημερησίως από 20ετίας περίπου) και ήταν καπνιστής (40 πακέτα-χρόνια).

Από την αντικειμενική εξέταση διαπιστώθηκαν θερμοκρασία 37,4 °C, αρτηριακή πίεση 110/80 mmHg, σφύξεις 88/min, αγγειωματώδεις σπίλοι στο θωρακικό τοίχωμα, ικτερική χροιά των επιπεφυκότων, ηπατικές παλάμες, συρίττοντες σε αμφότερα τα πνευμονικά πεδία, οιδήματα κάτω άκρων. Το ήπαρ ήταν σκληρό, ανώδυνο, ψηλαφητό 9 cm κάτω από το δεξιό πλευρικό τόξο, με αύξηση του μεγέθους και των 2 λοβών. Ο σπλήνας ήταν ψηλαφητός 8 cm κάτω από το αριστερό πλευρικό τόξο.

Από τον εργαστηριακό έλεγχο διαπιστώθηκαν τα εξής: Hct 38,5%, Hb 12,1 g/dL, MCV 105,1 fL, MCH 33,2 pg, MCHC 31,6 g/dL, λευκά αιμοσφαίρια 8810/mm3 (πολυμορφοπύρηνα 54%, λεμφοκύτταρα 33%, μεγάλα μονοπύρηνα 12%, ηωσινόφιλα 1%), αιμοπετάλια 140.000/mm3, ΤΚΕ 62 mm, σίδηρος 115 μg/dL, σιδηροφιλίνη 138 mg/dL, φεριτίνη >1.000 ng/mL, Β12 727 pg/mL, φυλλικό οξύ 7,3 ng/mL, ουρία 17 mg/dL, κρεατινίνη 0,8 mg/dL, γλυκόζη 76 mg/dL, χοληστερίνη 122 mg/dL, τριγλυκερίδια 104 mg/dL, ολικά λευκώματα 7 g/dL, λευκωματίνη 2,8 g/dL, AST 130 U/L, ALT 63 U/L, ALP 138 U/L, γ-GT 308 U/L, ολική χολερυθρίνη 3,5 mg/dL, άμεση χολερυθρίνη 1,49 mg/dL, LDH 216 U/L, αμυλάση 154 U/L, CPK 51 U/L, Na 137 mEq/L, K 4,6 mEq/L, Ca 9,4 mg/dL, χρόνος Quick 17,9 sec (INR 1,5), aPTT 42,3 sec, ινωδογόνο 300 mg/dL, DD<0,25 mg/dL, FS (-), ουρικό οξύ 2,1 mg/dL, C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (-), VDRL (-), αντι-HIV (-), ΗBsAg (-), αντι-HCV (+), HCV-RNA (+), α1-εμβρυϊκή πρωτεΐνη 12,4 ng/mL. Hλεκτροφόρηση λευκωμάτων: Λευκωματίνη 36,3%, α1 5,2%, α2 9,6%, β 9%, γ 39,9%.

Ποσοτικός προσδιορισμός ανοσοσφαιρινών: IgG 1630 mg/dL (φυσιολογικές τιμές, ΦΤ: 600–1540), IgA>650 mg/dL (ΦΤ: 70–400), IgM 243 mg/dL (ΦΤ: 55–350).

Γενική ούρων: Eιδικό βάρος 1010, pH 6,5, πυοσφαίρια 10–12 κ.ο.π., αρκετά επιθήλια.

Καλλιέργεια ούρων (-).

Ακτινογραφία θώρακος: Φυσιολογική. Ηλεκτροκαρδιογράφημα: Φυσιολογικό.

Από το υπερηχογράφημα άνω κοιλίας διαπιστώθηκε ηπατομεγαλία, σπληνομεγαλία και μικρή ποσότητα ασκιτικού υγρού.

Στην αξονική τομογραφία άνω κοιλίας αναδείχθηκαν ηπατομεγαλία και διάχυτη μείωση της πυκνότητας του ηπατικού παρεγχύματος ως επί λιπώδους διήθησης, σπλήνας με αυξημένο μέγεθος αλλά με ομοιογενές παρέγχυμα και ασκιτική συλλογή.

Γαστροσκόπηση: Ο βλεννογόνος του κατώτερου οισοφάγου, του σώματος, του άντρου και του βολβού του δωδεκαδακτύλου παρουσίαζε έντονη ερυθρότητα.

Σε καλλιέργειες αίματος αναπτύχθηκε Brucella abortus, ενώ η συγκολλητινοαντίδραση Wright ήταν θετική σε τίτλο 1/1600.

Η ιστολογική εξέταση της διά βελόνης βιοψίας του ήπατος έδειξε αλλοιώσεις αλκοολικής ηπατίτιδας (εικόνες 1, 2). Δεν διαπιστώθηκαν κοκκιώματα.

Ο ασθενής τέθηκε σε αγωγή με δοξυκυκλίνη 100 mg 2 φορές ημερησίως από το στόμα και νετιλμικίνη 100 mg ενδοφλεβίως 2 φορές ημερησίως για 21 ημέρες. Ο πυρετός υποχώρησε την 7η ημέρα. Η αγωγή συνεχίστηκε με δοξυκυκλίνη και ριφαμπικίνη 600 mg ημερησίως, για 8 εβδομάδες.

ΣΧΟΛΙΟ

Η αλκοολική ηπατίτιδα είναι εμπύρετο νόσημα, που πολύ συχνά εκδηλώνεται με συμπτωματολογία ηπατικής ανεπάρκειας και πυλαίας υπέρτασης (οιδήματα και ασκιτική συλλογή).2,3 Έτσι, μπορεί να προκαλεί προβλήματα διαφορικής διάγνωσης από λοιμώδη νοσήματα, ενώ μπορεί και να συνυπάρχει με αυτά. Εργαστηριακώς, χαρακτηρίζεται από αύξηση της AST και της ALT, ενώ το πηλίκο AST/ALT είναι μεγαλύτερο του 2. Η γ-GT και η χολερυθρίνη παρουσιάζουν αύξηση, ο χρόνος προθρομβίνης είναι παρατεταμένος, ενώ η λευκωματίνη μειωμένη.4 Η αλκοολική ηπατίτιδα θα μπορούσε να δικαιολογήσει όλη τη συμπτωματολογία και τα εργαστηριακά ευρήματα που εμφάνισε ο ασθενής μας. Τόσο ο πυρετός όσο και η εμφάνιση σημείων ρήξης της αντιρρόπησης της κίρρωσης (ίκτερος, ασκίτης, οιδήματα κάτω άκρων) είναι κλινικές εκδηλώσεις που θα μπορούσαν να ερμηνευθούν στα πλαίσια της αλκοολικής ηπατοπάθειας, αλλά και να αποδοθούν σε υποκείμενη λοίμωξη, που θα είχε προκαλέσει τη ρήξη της αντιρρόπησης με τις εκδηλώσεις της ηπατικής ανεπάρκειας.2,3 Ωστόσο, από διαγνωστικής σκοπιάς, είναι αξιοσημείωτο ότι ο ασθενής μας παρουσίαζε σημαντική σπληνομεγαλία, εύρημα ασύνηθες στην αλκοολική ηπατοπάθεια.3 Έτσι, η διαφορική διάγνωση έπρεπε να προσανατολιστεί προς λοιμώξεις, στις κλινικές εκδηλώσεις των οποίων συμπεριλαμβάνεται η σημαντική διόγκωση του σπληνός, όπως η σπλαχνική λεϊσμανίαση, η ελονοσία, ο τυφοειδής πυρετός και η βρουκέλωση. Η διάγνωση της βρουκέλωσης βασίστηκε στην καλλιέργεια αίματος και στη συγκολλητινοαντίδραση Wright. Το επιδημιολογικό ιστορικό ήταν επίσης συμβατό, αφού ο ασθενής κατανάλωνε συστηματικώς γαλακτοκομικά προϊόντα από μη παστεριωμένο γάλα αγελάδας κατά τη διάρκεια της παραμονής του στον τόπο καταγωγής του.

Σε ασθενείς με βρουκέλωση μπορεί να διαπιστωθούν ηπατομεγαλία (0,5–10% στις περισσότερες μελέτες) και αύξηση της χολερυθρίνης ή και των ηπατικών ενζύμων, που μπορεί να φθάσει σε επίπεδα οξείας ηπατοκυτταρικής βλάβης.5–9 Η ιστολογική εξέταση της βιοψίας του ήπατος συνήθως δείχνει μη ειδικές αντιδραστικές αλλοιώσεις, όπως υπερπλασία των κυττάρων Kuppfer, φλεγμονώδη λεμφοκυτταρική διήθηση των πυλαίων διαστημάτων και εστιακές νεκρώσεις. Τα μικροκοκκιώματα ή επιθηλιοειδή κοκκιώματα που συνοδεύουν τη φλεγμονή μπορεί να παρουσιάζουν ινιδοειδή νέκρωση και να μιμούνται τα κοκκιώματα της φυματίωσης ή της ιστιοκυττάρωσης.10–13 Στον ασθενή που περιγράφεται δεν διαπιστώθηκαν ανάλογα ιστολογικά ευρήματα. Η ιστολογική εξέταση της βιοψίας του ήπατος έθεσε τη διάγνωση της αλκοολικής μόνο ηπατοπάθειας (εικόνες 1, 2) και θα μπορούσε να αποπροσανατολίσει από την ορθή διάγνωση της συνύπαρξης με συγκεκριμένη υποκείμενη λοίμωξη. Η βρουκέλωση αποτέλεσε προφανώς την αιτία του πυρετού και της ρήξης της αντιρρόπησης της αλκοολικής ηπατοπάθειας.

Στη διεθνή βιβλιογραφία δεν έχει περιγραφεί έως τώρα συσχέτιση αλκοολικής ηπατοπάθειας και βρουκέλωσης. Η έλλειψη ανάλογης περιγραφής μπορεί να εξηγηθεί εν μέρει από το γεγονός ότι η βρουκέλωση πολύ συχνά διαφεύγει της διάγνωσης. Υπολογίζεται ότι στις Ηνωμένες Πολιτείες, όπου η αλκοολική ηπατοπάθεια είναι συχνή, μόνο το 4–10% των περιπτώσεων βρουκέλωσης αναγνωρίζεται και καταγράφεται από τα ειδικά κέντρα αναφοράς.13 Στην Ελλάδα, παρότι η αναφορά και καταγραφή των κρουσμάτων βρουκέλωσης είναι ελλιπής,1,14,15 η νόσος θεωρείται ενδημική. Όμως, τα περισσότερα περιστατικά βρουκέλωσης οφείλονται στην B. melitensis και όχι στην B. abortus, που ήταν το αίτιο στον ασθενή μας.

Τέλος, ένα ακόμη πρόβλημα που ανακύπτει στην αντιμετώπιση ασθενών με χρονία ηπατοπάθεια και βρουκέλωση είναι η ανάγκη λήψης επί μακρό χρονικό διάστημα φαρμάκων (όπως η ριφαμπικίνη, η οποία δόθηκε στην περιγραφόμενη περίπτωση ως αναγκαίο συμπληρωματικό βακτηριοκτόνο φάρμακο), με κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών από το ήπαρ. Έτσι, χρειάζεται στενή παρακολούθηση του ασθενούς, κλινικώς και εργαστηριακώς.

Ο ασθενής μας έπασχε και από χρονία HCV-λοίμωξη, γεγονός συμβατό με τον αναφερθέντα αυξημένο επιπολασμό HCV-λοίμωξης σε άτομα που κάνουν κατάχρηση αιθυλικής αλκοόλης.16 Όμως, τα ιστολογικά ευρήματα ήταν περισσότερο συμβατά με αλκοολική ηπατοπάθεια. Εξάλλου, η χρονία HCV-λοίμωξη μόνο σε προχωρημένο στάδιο, έπειτα από μακροχρόνια διαδρομή, μπορεί να εκδηλωθεί με κλινική εικόνα μη αντιρροπούμενης κίρρωσης του ήπατος. Έτσι, η HCV-λοίμωξη δεν θεωρήθηκε ως πιθανό αίτιο της κλινικής συμπτωματολογίας του ασθενούς μας.

Συμπερασματικώς, σε ασθενή με ιστορικό κατάχρησης αιθυλικής αλκοόλης και εκδηλώσεις ηπατικής ανεπάρκειας και πυρετό, θα πρέπει να συζητείται και το ενδεχόμενο ασυνήθων λοιμώξεων, όπως η βρουκέλωση, που μπορεί να αποτελούν και την αιτία ρήξης της αντιρρόπησης.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. ΚΑΝΣΟΥΖΙΔΟΥ-ΚΑΝΑΚΟΥΔΗ Α. Βρουκέλωση. Μια νόσος που συνεχίζει να αποτελεί πρόβλημα στην Ελλάδα. Ιατρική 1998, 73:371–376
  2. SHERLAK SM, DOOLEY J. Alcohol and the liver. In: Disease of the Liver and the Biliary System. 10th ed. Blackwell Science, Oxford, 1997:385–403
  3. EL-NEWIHI HM, MIHAS AA. Alcoholic hepatitis. Postgrad Med 1994, 96:61–70
  4. HILL DB, KUGELMAS M. Alcoholic liver disease. Postgrad Med 1998, 103:261–275
  5. SNAPP N. Brucellosis. In: Dambro MR (ed) Griffith’s 5 Minute Clinical Consult. Williams and Wilkins, Baltimore, 1995:154–155
  6. SALATA RA. Brucellosis. In: Bennet JC, Plum F (eds) Cecil Textbook of Medicine. 20th ed. Saunders, Philadelphia, 1996:1678–1680
  7. HO H, ZUCKERMAN MJ, SCHAEFFER L, POLLY SM. Brucellosis: Atypical presentation with abdominal pain. Am J Gastroenterol 1986, 81: 375–377
  8. AL FARAJ S. Acute abdomen as atypical presentation of brucellosis: report of two cases and review of literature. J R Soc Med 1995, 88:91–92
  9. LOSURDO G, TIMITILLI A, TASSO L, CARLI C, CIUCHINI F, ADONE R ET AL. Acute hepatitis due to brucella in a 2 year old child. Arch Dis Child 1994, 71:387
  10. VALLEJO JG, STEVENS AM, DUTTON RV, KAPLAN SL. Hepatosplenic abscesses due to Brucella melitensis: report of a case involving a child and review of the literature. Clin Infect Dis 1996, 22:485– 489
  11. MADKOUR MM. Brucellosis. In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin IB, Kasper DL, Haueser SL, Long DL (eds) Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14th ed. McGraw-Hill, New York, 1998:969–971
  12. WILLIAMS RK, CROSSLEY K. Acute and chronic hepatic involvement of brucellosis. Gastroenterology 1992, 83:455–458
  13. SATTI MB, AL-FREIHI H, IBRAHIM EM, ABU-MELHA A, AL-GHASSAB G, AL-IDRISSI HY ET AL. Hepatic granuloma in Saudi Arabia: a clinicopathological study of 59 cases. Am J Gastroenterol 1990, 85:669–674
  14. ΓΑΛΑΝΑΚΗΣ Ν. Βρουκέλωση. Στο: Σφηκάκης Π, Γιαμαρέλλου Ε και συν (Συντ.) Λοιμώξεις και Αντιμικροβιακή Θεραπεία. Εκδόσεις Λίτσας, Αθήνα, 199¨:701–708
  15. ΧΡΗΣΤΟΥ Λ, ΝΤΑΛΕΚΟΣ Γ, ΤΣΙΑΝΟΣ Ε, ΜΠΟΥΡΑΝΤΑΣ Κ. Ασκίτης: Ασυνήθης εκδήλωση μελιταίου πυρετού. Ιατρική 1995, 67:77–79
  16. ROSMAN AS, WARAICH A, GALVIN K, CASIANO J, PARONETTO F, LIEBER CS. Alcoholism is associated with hepatitis C but not hepatitis B in an urban population. Am J Gastroenterol 1996, 91:498–505

 

© 2001, Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής